陜醫(yī)保中心函〔2019〕62號《陜西省醫(yī)療保險管理中心于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項自查行動的通知》

陜西省醫(yī)療保險管理中心于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項自查行動的通知








陜醫(yī)保中心函〔2019〕62號

各省級定點醫(yī)藥機構：

為落實國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保專項治理工作中期調度會相關精神，配合國家醫(yī)保局做好省內打擊欺詐騙保專項治理飛行檢查工作，根據省醫(yī)保局領導要求，結合省級醫(yī)保管理工作實際，我中心決定在省級定點醫(yī)藥機構開展打擊欺詐騙保專項自查行動，相關要求通知如下：

一、指導思想

堅持以問題為導向，按照重點突出、醫(yī)保聯動、標本兼治的工作思路，聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、工作范圍

（一）自查協議執(zhí)行落實情況。各定點醫(yī)藥機構要認真對照協議，從就醫(yī)管理、結算管理、信息傳輸及違約責任等方面逐條對照檢查，重點檢查有無通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；有無留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；有無人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據行為；有無協助參保人員開具藥品用于變現，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；有無虛記或多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為；有無串換藥品、器械、診療項目等行為；有無違反物價政策、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；有無不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

（二）自查落實醫(yī)保相關政策情況。各定點醫(yī)藥機構要對醫(yī)保相關政策學習掌握及落實情況進行自查，主要是有無不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料；有無將為參保人員檢查治療的收入與醫(yī)務人員及所在科室收入掛鉤；有無將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動；有無嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準；有無嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療項目管理的有關規(guī)定，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床運用管理辦法》開展診療活動；有無違反物價政策，所售藥品價格高于規(guī)定的；有無建立藥品及耗材真實完整的購銷存臺賬，按照要求保存銷售憑證；有無私自聯網并申請結算有關醫(yī)保費用，或超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目等。

（三）自查國家醫(yī)保反欺詐行動以來管理宣傳教育開展情況。2018年9月以來，國家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯合開展了全國打擊欺詐騙保專項行動，各定點醫(yī)藥機構要堅持以人民為中心的思想，結合實際工作，對醫(yī)保反欺詐行動開展情況進行自查，主要檢查有無通過廣泛宣傳基金監(jiān)管相關政策法規(guī)；有無暢通醫(yī)療行為舉報投訴渠道，有無敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督；有無進行醫(yī)保政策、定點服務協議的教育培訓；有無落實行風建設規(guī)范，有無工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，以權謀私等。

三、時間步驟

本次專項自查行動時間確定為10月15日至12月31日，分自查自糾、集中檢查、分析總結三個階段。

第一階段：自查階段（10月底前）。各省級定點醫(yī)藥機構要按照專項自查行動要求，逐條逐項對照梳理進行自查自糾。

第二階段：集中檢查階段（11月底前）。中心根據各定點醫(yī)藥機構自查自糾、定點服務協議管理及反欺詐行動落實情況，結合智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索，對醫(yī)保基金使用情況開展集中檢查。

第三階段：分析總結階段（12月底前）。中心認真總結專項自查行動中好經驗好做法，及時形成有效措施和管理辦法。對查出的問題和隱患，結合醫(yī)保管理實際情況進行分析判斷總結，進一步完善基金監(jiān)管措施和方法手段。

四、工作要求

（一）思想重視，積極行動。醫(yī)保基金安全是重大民生問題，也是重要政治任務，各定點醫(yī)藥機構要思想重視，成立自查工作領導小組，制定自查工作方案，明確責任主體，積極開展自查自糾行動，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，確保實現工作目標。

（二）嚴格標準，形成合力。各定點醫(yī)藥機構要按照自查方案要求，嚴格工作標準，中心要對各定點醫(yī)藥機構自查自糾及2019年醫(yī)保工作管理情況進行檢查，形成打擊欺詐騙保的合力，盡力做到配合國家飛行檢查不出問題。

（三）加強協調，做好宣傳。各定點醫(yī)藥機構要做好反欺詐騙保的宣傳解釋工作，對自查中發(fā)現的重大問題和特殊情況要及時做好匯報。中心要做好輿論引導工作，營造全社會自覺維護醫(yī)?；鸢踩?、自覺抵制違規(guī)違法行為的社會氛圍，及時做好對違法行為、違法人員的嚴肅處理和通報工作，加快構建“不敢違、不能違、不愿違”的監(jiān)管長效機制。




 

陜西省醫(yī)療保險管理中心

2019年10月16日

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