國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號 關于印發(fā)《全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯網結報實施方案》的通知

關于印發(fā)《全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯網結報實施方案》的通知

國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號

 

 

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳局，計劃單列市衛(wèi)生計生委、財政局，國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院：

為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫(yī)保全國聯網和異地就醫(yī)結算工作的要求和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）精神，全面推進新型農村合作醫(yī)療（包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）異地就醫(yī)聯網結報工作，國家衛(wèi)生計生委會同財政部制定了《全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯網結報實施方案》（可從國家衛(wèi)生計生委網站下載）。現印發(fā)給你們，請認真組織落實。實施過程中遇到的有關問題、建議，請及時報告。
 

聯系人：國家衛(wèi)生計生委基層司　劉伊凡、姬小榮

聯系電話：010—62030652、62030650

傳真：010—62030754
 

 

國家衛(wèi)生計生委

財政部

2016年5月26日

 

 

 

全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯網結報實施方案

 

 

加快基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯網結報工作是推進健康中國建設的重要內容，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實分級診療、完善基本醫(yī)保制度建設、提升城鄉(xiāng)居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫(yī)保全國聯網和異地就醫(yī)結算工作的要求，全面推進新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）異地就醫(yī)聯網結報工作，現制定以下方案。

一、工作目標

通過完善異地就醫(yī)補償管理政策、信息系統功能和服務網絡，建立起有效的異地就醫(yī)運行管理機制，逐步實現全國新農合跨省就醫(yī)聯網結報。2016年，完善國家和省級新農合信息平臺，基本建成新農合異地就醫(yī)信息系統，實現省內異地就醫(yī)直接結報，開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報試點。2017年，基本實現新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報。

二、基本原則

（一）堅持以人為本。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進異地就醫(yī)結報工作的出發(fā)點和落腳點，切實提高參合患者異地就醫(yī)結報的便捷性、及時性。

（二）堅持與分級診療同步推進。異地就醫(yī)結報服務主要針對規(guī)范轉診患者，發(fā)揮基本醫(yī)保對患者流向的引導和調節(jié)作用，促進形成合理就醫(yī)秩序。

（三）堅持以就醫(yī)地管理為主?？缡』颊呔歪t(yī)原則上按照就醫(yī)地的相關政策要求執(zhí)行，由就醫(yī)地省級管理經辦機構代表參合地區(qū)統籌負責跨省就醫(yī)患者的管理和服務。

（四）堅持分類指導。結合各地新農合信息化建設進展，醫(yī)療機構分別通過不同途徑與國家新農合信息平臺（以下簡稱國家平臺）對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機制。按照“成熟一個?。▍^(qū)、市），聯通一個?。▍^(qū)、市），實施一個?。▍^(qū)、市）”的原則，積極推進。

三、主要措施

（一）建設完善異地就醫(yī)信息系統。

1．完善國家和省級異地就醫(yī)結報網絡。根據《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于全面推進國家新型農村合作醫(yī)療信息平臺建設工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2015〕870號）要求，按照人口健康信息化建設的總體框架和頂層設計，加快推進國家平臺和省級新農合信息平臺（以下簡稱省級平臺）建設，依托電子政務外網或虛擬專網構建全國新農合跨省就醫(yī)數據交換通道。國家平臺要發(fā)揮樞紐作用，負責跨省就醫(yī)轉診、結報等數據交換工作；省級平臺負責聯通省內定點聯網醫(yī)療機構，即時上傳本省患者到外省的轉診信息，匯集并上傳外省轉診患者在本省定點聯網醫(yī)療機構就醫(yī)結報的相關數據；醫(yī)療機構按照屬地化原則通過省級平臺與國家平臺聯通，委預算管理醫(yī)院、暫不具備聯通條件的?。▍^(qū)、市）所屬三級醫(yī)療機構，直接與國家平臺聯通。

2．建立異地就醫(yī)信息系統并完善功能。在完善國家和省級平臺基礎上，加快建立全國新農合異地就醫(yī)信息系統，使其具備轉診、結算等管理功能。各省級平臺負責跨省就醫(yī)結報，對于省級平臺功能暫不完善的，可將本省的補償方案配置在國家平臺上，由國家平臺結報。對于尚未建成省級平臺的地區(qū)，可以依托本?。▍^(qū)、市）區(qū)域人口健康信息平臺建設異地就醫(yī)信息系統。對于新農合交由其他部門管理的?。▍^(qū)、市），要充分利用已建成的新農合信息平臺承擔為外省轉入患者提供轉診結報等管理服務工作，或協調城鎮(zhèn)醫(yī)保部門做好相關工作。

各統籌地區(qū)也可根據實際情況，在務工人員集中地通過點對點簽約的方式，選擇醫(yī)療機構先行開展跨省就醫(yī)結報。省內異地就醫(yī)結報工作由各省份根據實際情況統籌安排。

3．實現異地就醫(yī)信息系統互聯與數據共享。利用已建成的醫(yī)療機構與國家和省級平臺聯通通道，實現醫(yī)療機構和統籌地區(qū)之間信息系統的廣泛互聯。聯網醫(yī)療機構要根據《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)國家新型農村合作醫(yī)療信息平臺聯通技術方案（試行）的通知》（衛(wèi)辦農衛(wèi)函〔2013〕456號）要求，生成規(guī)范的數據交換內容，按時提交至國家或省級平臺。對于采用疾病診斷分組支付的醫(yī)療機構，要按照規(guī)范格式生成數據交換內容。

4．統一數據交換頻率?？缡∞D診、住院登記及出院結報信息要實時交換；在院診斷及費用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁信息在患者出院后5個工作日內上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。

（二）制定異地就醫(yī)結報政策。

1．規(guī)范異地就醫(yī)補償政策。各省（區(qū)、市）要規(guī)范并相對統一省內和省外異地就醫(yī)補償政策，實現用藥目錄、診療項目等方面的統一，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務流程。對于跨省就醫(yī)患者，報銷政策應當依據定點協議執(zhí)行。在確保資金運行平穩(wěn)的前提下，可參照就醫(yī)地的報銷目錄，支付比例仍執(zhí)行參合地規(guī)定；也可選擇執(zhí)行參合地?。▍^(qū)、市）制定的統一政策。

2．建立異地就醫(yī)轉診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫(yī)結報工作的基礎，各省（區(qū)、市）要建立新農合異地就醫(yī)轉診制度。符合條件的參合患者經參合地轉診備案后到省外就醫(yī)，參合地經辦機構應當即時將規(guī)范化轉診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫(yī)療機構通過國家或省級新農合信息平臺獲取患者轉診信息并提供服務。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫(yī)時參合身份識別的主要依據和結報憑證。

3．實行定點聯網就醫(yī)。各?。▍^(qū)、市）根據轄區(qū)內醫(yī)療機構服務能力、服務患者對象和與新農合平臺聯通情況，確定轄區(qū)內開展跨省就醫(yī)結報的聯網醫(yī)療機構。聯網醫(yī)療機構要包含各級別、綜合與?？漆t(yī)療機構，特別是為異地患者服務較多的醫(yī)療機構。既要有解決轉診患者疑難雜癥需求的三級醫(yī)療機構，又要有方便群眾就近和急診就醫(yī)的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫(yī)療機構。國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院和各?。▍^(qū)、市）人民醫(yī)院（省立醫(yī)院）、中醫(yī)院要率先聯網并開展跨省就醫(yī)結報。各?。▍^(qū)、市）將轄區(qū)內具備跨省結算條件的聯網醫(yī)療機構名單提交至國家衛(wèi)生計生委，由國家新農合信息平臺門戶網站公布供各地選擇。

各地在國家平臺公布的聯網醫(yī)療機構名單中選擇本?。▍^(qū)、市）患者跨省就醫(yī)的定點醫(yī)療機構簽署協議，在試點基礎上全面推開跨省轉診就醫(yī)結報工作。各地在推進異地就醫(yī)聯網結報過程中，要統籌考慮與大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧等工作的銜接。

（三）規(guī)范異地就醫(yī)結算機制。

1．落實管理服務職責。對跨省就醫(yī)轉診患者，原則上以省（區(qū)、市）為單位進行對接，以就醫(yī)地管理為主，參合地配合。由就醫(yī)地省級新農合管理經辦部門負責結報管理和服務工作，參合地省級新農合管理經辦部門負責相關協調和配合工作。

對于新農合交由其他部門管理的省份，應當承擔省外新農合患者轉診至本省份定點聯網醫(yī)療機構就醫(yī)結報和結算管理工作，衛(wèi)生計生行政部門要積極協調基本醫(yī)保管理經辦部門承擔相應管理服務責任，也可委托衛(wèi)生、保險或金融機構承擔，并與國家衛(wèi)生計生委做好銜接。

2．建立結算中心。國家衛(wèi)生計生委依托中國醫(yī)學科學院（國家平臺承建單位）承擔國家級異地就醫(yī)結算管理職能，負責跨省就醫(yī)的信息技術指導、信息系統日常運行、維護，協調處理全國跨省就醫(yī)結報工作，具備一定的結算功能。省級衛(wèi)生計生行政部門要通過在省級經辦機構增加結算職能或指定有關單位承擔等方式，盡快明確承擔省級結算功能的機構（以下簡稱省級結算中心）。

要充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。鼓勵金融保險等第三方機構參與國家和省級結算中心建設，鼓勵各地委托商業(yè)保險等機構經辦異地就醫(yī)結報管理服務工作，承辦新農合大病保險的商業(yè)保險機構可利用現有的結算渠道，為異地就醫(yī)結算提供服務。積極推進新農合與大病保險和醫(yī)療救助的一站式結報。鼓勵金融機構發(fā)揮信用擔保作用，墊付個人自付部分費用。

3．規(guī)范結算流程。經規(guī)范轉診至省外定點聯網醫(yī)療機構就醫(yī)的患者，出院結算時僅支付自付金額，新農合基金支付部分由醫(yī)療機構墊付，醫(yī)療機構定期向就醫(yī)所在省級結算中心申請墊付資金回款，結算中心審核回款申請材料，并按月將核準金額撥付給醫(yī)療機構。參合地省級結算中心定期與就醫(yī)地省級結算中心進行資金結算，并負責與省內各統籌地區(qū)進行資金結算。

對于不具備提供直接結報條件的地區(qū)，應當協調定點聯網醫(yī)療機構提供異地轉診就醫(yī)服務，并配合做好結報工作。參合患者在定點聯網醫(yī)療機構就醫(yī)后，醫(yī)療機構應當在5個工作日內向國家或省級平臺推送規(guī)范化的就診信息和出院結算信息。參合地經辦機構根據國家平臺提供的就醫(yī)費用信息，依據本地政策計算補償費用，將補償費用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬戶中。

四、進度安排

2016年6月底前，各?。▍^(qū)、市）要完善省內異地就醫(yī)報銷政策，確保政策落實。

2016年7月底前，各?。▍^(qū)、市）要制定跨省異地就醫(yī)結報工作方案，上報轄區(qū)內提供跨省就醫(yī)結報服務的聯網醫(yī)療機構名單和省內異地就醫(yī)實施情況。

2016年8月底前，各?。▍^(qū)、市）要完善省級平臺信息系統，使其具備跨省轉診、結報等功能。開發(fā)全國聯網結報相關數據交換接口，實現國家和省級平臺以及醫(yī)療機構信息系統間的互聯互通。

2016年10月底前，各?。▍^(qū)、市）要建成省級結算中心，或委托相關單位承擔跨省就醫(yī)結算職能。全面實現省內異地就醫(yī)結報。各?。▍^(qū)、市）至少要推出2個地級市，并遴選若干所省外聯網醫(yī)療機構，簽署相關協議，開展跨省就醫(yī)聯網結報試點工作；同時，要選擇若干所省內聯網醫(yī)療機構為其他省份患者提供服務。

按照“聯通一個省（區(qū)、市），公布一個?。▍^(qū)、市）”的原則，及時公布各?。▍^(qū)、市）新農合跨省就醫(yī)結報工作進展。國家衛(wèi)生計生委將會同相關部門對各?。▍^(qū)、市）跨省就醫(yī)結報工作進行督查。對進展緩慢的，國家衛(wèi)生計生委將采取約談、通報等形式加以督促，確保按時完成任務。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各級衛(wèi)生計生行政部門要將新農合異地就醫(yī)結報工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，納入醫(yī)改目標考核管理，統籌謀劃、精心組織、協調推進、攻堅克難，確保任務目標的全面實現。

省級衛(wèi)生計生行政部門要統籌負責新農合異地就醫(yī)結報組織領導和監(jiān)督管理工作，積極爭取相關部門支持，協調制定跨省就醫(yī)結報工作方案。既要切實履行屬地化管理職責，加強對定點聯網醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和服務質量的監(jiān)管，控制不合理費用增長，又要協調做好異地就醫(yī)結報資金回款工作。新農合交由其他部門管理的?。▍^(qū)、市）也要樹立為其他省份參合患者服務意識，積極協調督促轄區(qū)內定點聯網醫(yī)療機構提供跨省就醫(yī)聯網結報服務。

新農合各統籌地區(qū)經辦機構要為跨省就醫(yī)聯網結報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構辦理結報和清算工作。

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所要配合各級衛(wèi)生計生行政部門落實跨省就醫(yī)結報工作，制定相關系統標準應用、用戶權限管理和數據安全保護等相關技術規(guī)范，做好技術支持和培訓工作，加強對各地試點追蹤指導，定期匯總公布各地進展情況。

（二）明確醫(yī)療機構責任。各級醫(yī)療機構要高度重視跨省就醫(yī)結報工作，積極創(chuàng)造條件成為跨省結報定點聯網醫(yī)療機構。三級醫(yī)療機構尤其是委預算管理醫(yī)院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動參與，為患者提供跨省結報服務。

定點聯網醫(yī)療機構要及時改造醫(yī)院管理信息系統，積極與國家人口健康信息平臺（新農合信息平臺）互聯互通并傳輸數據。要加強內部管理，完善相關工作機制，優(yōu)化就醫(yī)結報流程，切實提升服務水平。依據網上轉診信息，優(yōu)先為轉診患者提供就醫(yī)服務。設置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結報工作，及時交換跨省就醫(yī)數據。

（三）做好其他人群的政策銜接。長期外出務工并建立穩(wěn)定勞動合同關系的人員，應當依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應待遇。暫不能參加務工地或居住地基本醫(yī)保的，可經參合地備案后按轉診標準享受相應結報待遇。

（四）做好宣傳引導。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)結報工作的政策和做法，積極配合相關工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯系方式，方便參合患者查詢、咨詢和投訴監(jiān)督。

（五）注重信息安全。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合經辦機構、結算中心和醫(yī)療機構要高度重視異地就醫(yī)患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛(wèi)生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規(guī)程和技術規(guī)范。縣級以上衛(wèi)生計生行政部門擔負主管部門的責任，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為責任單位，切實加強信息安全管理和個人隱私保護。

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