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揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知
揭府辦〔2020〕30號
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門：
《揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。
揭陽市人民政府辦公室
2020年4月24日
揭陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
為進一步推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，穩(wěn)步擴大參保覆蓋面，強化基金共濟能力，創(chuàng)新運行管理機制，提升管理服務(wù)效能。
（二）主要目標(biāo)。按照“四統(tǒng)一、兩確保”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，實現(xiàn)兩項保險合并實施，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。
二、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記，實現(xiàn)應(yīng)保盡保
1.同步推進擴面。用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。
2.實施精準(zhǔn)擴面。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，統(tǒng)籌推進原來參加職工醫(yī)保而未參加生育保險的人群按規(guī)定納入保障范圍，促進實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征管，強化共濟能力
3.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費基數(shù)。我市生育保險和職工醫(yī)保合并實施，通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。同時根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動態(tài)調(diào)整機制，確保基金安全。
（1）繳費基數(shù)和比例：國家機關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位按職工工資總額的6.4%（含生育保險費率0.4%）繳納；其他用人單位按職工工資總額的6.7%（含生育保險費率0.7%）繳納，職工個人按本人工資的2%繳納。職工個人不繳納生育保險費。個人工資總額高出上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的部分，不計入繳費基數(shù)；低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。
（2）劃入個人賬戶比例：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中以職工個人繳費工資的6%為基數(shù)，按不同年齡段不同比例劃入個人賬戶，即35歲以下的劃入20%；36至45歲的劃入25%；46歲至退休前劃入30%；退休人員劃入32%。
4.建立基金征收協(xié)同機制。按省規(guī)定要求，加快推進基本醫(yī)療保險征收市級多方協(xié)同工作機制建設(shè)，落實稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)療保障、財政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范和數(shù)據(jù)交換規(guī)則、統(tǒng)一問題協(xié)同工作機制，進一步提升數(shù)據(jù)共享交換效率，提升基金對賬質(zhì)效，切實保障繳費人權(quán)益。
5.規(guī)范基金財務(wù)管理。生育保險基金并入職工醫(yī)?；?，不再單列生育保險基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)管理和國家統(tǒng)一的會計制度，及時調(diào)整會計科目和報表，做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉(zhuǎn)等工作。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為
6.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后，實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理，全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均可按規(guī)定為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育費用增長率等指標(biāo)補充到定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。職工生育發(fā)生的基本醫(yī)療費用不設(shè)自付比例及起付線，其中床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
7.統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，住院分娩醫(yī)療費用實行按病種（分值）付費，門診產(chǎn)前檢查實行按人頭付費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，具體費用結(jié)算管理辦法由市醫(yī)療保障部門牽頭有關(guān)部門另行制定。實現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算，加快推進生育醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。2020年6月底前，全面完成市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具體經(jīng)辦流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。參保人享受生育醫(yī)療費用報銷待遇資格條件，與職工醫(yī)保一致，即待遇享受自繳費次月起，用人單位停止繳費的，次月起停止待遇。
8.強化基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，大力查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保行為。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能
9.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項保險合并實施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實現(xiàn)生育保險和職工醫(yī)保“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運行成本。
10.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)等方式查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。
11.完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。健全完善信息統(tǒng)計分析，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇支出情況，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運行分析。
（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變
12.兩項保險合并后的職工生育保險待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》《揭陽市職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險規(guī)定》《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行，所需資金從職工醫(yī)?；鹬兄Ц丁ＪιｋU政策有新規(guī)定的，由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭有關(guān)部門適時調(diào)整。
積極推進生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇支付項目網(wǎng)上辦理，讓“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，醫(yī)療保障、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生健康等部門加強協(xié)調(diào)聯(lián)動，共同做好生育保險網(wǎng)上辦理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作。
（六）統(tǒng)一風(fēng)險管控，確保制度可持續(xù)
13.加強基金風(fēng)險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。
14.強化對基金風(fēng)險預(yù)警。強化收支預(yù)算，合理控制基金累計結(jié)余水平，跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)的生育保險監(jiān)測指標(biāo)。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運行。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強。各縣（市、區(qū)）人民政府、各有關(guān)單位要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實工作責(zé)任，將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，按本實施方案要求，有序推進相關(guān)工作，實現(xiàn)兩項保險合并實施。
（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障部門要切實履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。各級財政部門要會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。各級人力資源社會保障部門要配合改革，實現(xiàn)兩項保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各級稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求，實現(xiàn)兩項保險統(tǒng)一征收管理。各級衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費用過快增長的約束性措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進開展工作。
（三）加強制度建設(shè)。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭深入調(diào)查、綜合研究、精確測算，不斷完善醫(yī)療保障制度，做到與中央、省的改革部署相一致，與地方經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃相配套，與醫(yī)療保障重大改革部署相銜接。
（四）加強宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。
本方案自2020年5月1日起施行，有效期5年。之前規(guī)定與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。
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