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《錦州市人民政府辦公室關于印發(fā)錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》
錦政辦發(fā)〔2018〕121號
各縣（市）區(qū)人民政府（管委會），市政府有關部門：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
錦州市人民政府辦公室
2018年12月24日
錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號）和《錦州市人民政府辦公室關于印發(fā)錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（錦政辦發(fā)〔2018〕76號）精神，完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度體系，緩解因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，特制定本實施方案。
一、完善籌資機制
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，在全市范圍內統(tǒng)一組織實施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險資金；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y余時利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余時在年度籌集的基金中予以安排。
大病保險籌資標準實行動態(tài)調整，按國家、省有關規(guī)定，同時結合我市實際綜合確定。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務中心；配合部門：市財政局）
大病保險實行市級統(tǒng)籌，每年根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全地區(qū)實際參保繳費人數(shù)和當年籌資標準，由財政部門統(tǒng)一籌集資金，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按季度撥付到承辦大病保險的商業(yè)保險機構。（牽頭部門：市財政局；配合部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務中心）
二、提高保障水平
大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相銜接，參保人因患大病而發(fā)生的高額醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，由大病保險對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。在全市范圍內，城鄉(xiāng)居民大病保險實行統(tǒng)一的起付線標準、支付比例和支付范圍。
城鄉(xiāng)居民大病保險起付線暫按全市上一年度農(nóng)村常住居民人均可支配收入的70%確定，起付線根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進行動態(tài)調整，遇國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。合規(guī)醫(yī)療費為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內發(fā)生的自負費用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后，自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病起付線以上的部分，實行分段補償累進計算。大病保險的補償額不設置封頂線，具體補償標準如下：
5萬元以內（含5萬元） 支付比例為50%
5萬元—10萬元（含10萬元） 支付比例為55%
10萬元—15萬元（含15萬元） 支付比例為60%
15萬元—20萬元（含20萬元） 支付比例為65%
20萬元以上 支付比例為70%
城鄉(xiāng)困難群眾大病保險起付線為正常起付線的50%，支付比例統(tǒng)一為70%。
原新農(nóng)合確定的人工耳蝸、飲食療法特制的低苯丙氨酸奶粉等與基本醫(yī)療保險《三個目錄》不一致的項目，基本醫(yī)療保險基金不再支付，全部納入大病保險支付范圍。待省統(tǒng)一政策后按新政策執(zhí)行。具體目錄及支付比例和限額標準由市醫(yī)保部門另行出臺。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局）
三、加強制度銜接
切實做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險及醫(yī)療救助等制度的有效銜接，形成制度合力。承辦大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務機構的銜接，實現(xiàn)“一站式”即時結算，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療服務機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。市民政、醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門要進一步完善信息共享和業(yè)務協(xié)作機制，確保困難群體得到及時救助。（牽頭部門：市民政局；配合部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務中心）
四、規(guī)范承辦服務
支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構可自愿參加投標，通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。招標主要包括盈虧率、管理費率、政策性虧損承諾分攤比例、配備的承辦和管理力量等內容，遵循收支平衡、保本微利的原則，管理費率合理控制在當年籌資總額的5%—10%范圍內，盈利率合理控制在當年籌資總額的0—3%范圍內。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局）
大病保險招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署大病保險承辦權項目政府采購合同，合同期限原則上不低于3年。要不斷完善合同內容，規(guī)范合同文本，明確雙方的責任、權利和義務事項以及盈虧處置等具體內容，上級統(tǒng)一合同范本后按上級合同內容執(zhí)行。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務中心；配合部門：市財政局）
嚴格規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全和償付能力。建立大病保險收支結余和政策性虧損動態(tài)調整機制，商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金；承辦大病保險的商業(yè)保險機構因政策調整等原因出現(xiàn)政策性虧損時，由其提供合法的“第三方”年度審計報告，醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用補償比例和大病保險資金運行情況合理調整籌資標準，給商業(yè)保險機構帶來政策性虧損時，由基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務中心；配合部門：市財政局）
五、抓好組織落實
市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門要加強對醫(yī)療服務機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，同時衛(wèi)生健康部門要通過建立分級診療制度，引導常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，完善雙向轉診程序，合理配置醫(yī)療資源，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化；要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務中心；配合部門：市民政局、市財政局、市審計局）
商業(yè)保險機構要加強專業(yè)能力建設，建立專業(yè)隊伍，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務人員，提高管理服務效率，做好大病報銷資格審查、費用結算和業(yè)務咨詢等工作；要完善大病保險補償方案，健全內控制度；要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收入等情況向社會公開；要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地就醫(yī)即時結算。商業(yè)保險機構要與醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革，制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務中心）
市政府將加強對大病保險工作的組織領導工作，建立大病保險工作協(xié)調推進機制，做好部門協(xié)調和各項制度銜接工作。本實施方案自2019年起執(zhí)行，我市原開展的城鄉(xiāng)居民大病保險合同未到期的，自2019年度起改按本實施方案執(zhí)行。
市醫(yī)保部門要會同市衛(wèi)生健康、財政、民政、審計、保險監(jiān)管和醫(yī)療保障服務等部門按職責分工，完善大病保險制度，細化配套措施，做好招標和監(jiān)管工作，同時加強宣傳解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
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