陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會陜西省藥品監(jiān)督管理局關于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》

陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會陜西省藥品監(jiān)督管理局關于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知









陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號

各市（區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局：

根據《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）精神，現就做好全省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥專項保障工作通知如下。

一、工作目標

以習近平中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”的原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、保障范圍

（一）保障對象。全省各統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，確診為高血壓、糖尿病，需要在門診采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）保障方式。“兩病”患者保障方式有兩種。一是普通門診，二是門診慢病。普通門診按照現行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案執(zhí)行，已經通過門診特殊慢性病鑒定、按照各統(tǒng)籌地區(qū)門診特殊慢性病管理的“兩病”患者按原渠道原方式享受待遇。

（三）協議定點機構。“兩病”患者門診統(tǒng)籌的協議醫(yī)療機構，是指在農村的鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構和城鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)療服務中心、服務站。“兩病”患者門診慢性病的協議醫(yī)療機構是指統(tǒng)籌區(qū)域所有定點醫(yī)療機構和定點藥店。各市（區(qū)）要不斷完善協議醫(yī)療機構和協議定點藥店的協議管理，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。落實基層醫(yī)療機構和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防病意識。

（四）用藥范圍。“兩病”普通門診和門診慢特病的用藥，必須是《〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)（以下簡稱“醫(yī)保藥品目錄”）中的藥品品種。

各協議定點機構在“兩病”門診藥品使用中按照以下原則優(yōu)先選用。

1、屬于醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品；

2、同時屬于國家基本藥物的藥品；

3、通過一致性評價的藥品；

4、集中招標采購中選藥品。

三、待遇水平

以二級以下協議定點基層醫(yī)療機構為依托，對“兩病”參?；颊哚t(yī)療機構門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調整。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據門診用藥人數、用藥數量和金額進行合理測算，設定科學的起付線、最高限額和報銷比例。政策范圍內基金支付比例應達到50%以上。

四、政策銜接

“兩病”專項保障機制要和各地現有的門診特殊慢性病政策待遇相銜接，未達到門診特殊慢性病鑒定標準的按照門診“兩病”專項保障機制的相關政策標準報銷，達到鑒定標準的按照現行門診特殊慢性病政策報銷。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要及時調整經辦規(guī)則和流程，調整和理順經辦信息管理系統(tǒng)，做好“兩病”門診用藥專項保障和報銷業(yè)務的管理和經辦。

五、配套政策

（一）完善藥品政策。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴格執(zhí)行“兩病”藥品支付標準。積極推進醫(yī)保支付方式改革，根據“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，探索開展按人頭、按病種付費，切實減輕群眾用藥負擔，確?；鹌胶狻?br />
（二）藥品供應。各統(tǒng)籌區(qū)域有關部門要確保藥品質量和供應，醫(yī)療機構要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的統(tǒng)籌區(qū)域可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，“兩病”普通門診可實行一周帶藥，“兩病”門診慢病患者可實行一月帶藥，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。

六、組織實施

（一）加強協作，細化分工。各市（區(qū)）要成立醫(yī)保部門牽頭，財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門參與的“兩病”工作專班，建立工作機制，細化分工，加強協作，研究解決“兩病”工作推動中的具體問題。醫(yī)保部門要發(fā)揮牽頭作用，積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展，確保群眾享受待遇。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，嚴格用藥指征，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥監(jiān)等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

（二）加強監(jiān)管，用好管好基金。各市（區(qū)）要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導住院率回歸合理水平。

（三）加快工作推進，確保待遇落實。各市（區(qū)）醫(yī)保部門按照本通知要求，于2019年10月底前制定本市（區(qū)）“兩病”實施辦法，完成服務流程的梳理優(yōu)化和信息系統(tǒng)的更新銜接等工作，11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。

（四）加強宣傳，合理引導預期。各地要準確宣傳“兩病”政策標準，加強社會輿情監(jiān)測和管理，合理引導群眾預期，對出現的新問題及時解決并上報。





 

陜西省醫(yī)療保障局

陜西省財政廳

陜西省衛(wèi)生健康委員會

陜西省藥品監(jiān)督管理局

2019年10月21日

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