湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局關于調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》

湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局關于調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知









湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號

各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，大病保險承辦機構：

為落實2019年國務院《政府工作報告》有關任務要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，結合我省實際，現(xiàn)就調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策有關問題通知如下：

一、提高大病保險籌資標準

按照醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件關于“新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力，在2018年人均籌資標準上增加15元”的要求，大病保險籌資提高到65元/人左右，具體標準由各市、州根據(jù)測算結果合理確定。

二、調整大病保險支付政策

（一）統(tǒng)一大病保險起付線。大病保險起付線原則上按各市州上一年度全體城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定。

（二）提高大病保險支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，原則上分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度累計補償限額統(tǒng)一為30萬元。

（三）統(tǒng)一大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。納入基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費用，經基本醫(yī)療保險政策報銷后，患者自付費用（包括：部分政策自付、分段個人自付、起付線個人自付）納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍?；踞t(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、門診（含普通門診和特殊門診）以及門診使用特殊藥品的自付費用、住院分娩超定額的費用（并發(fā)癥治療費用除外）、意外傷害醫(yī)療費用、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

三、落實對困難群眾的支付傾斜政策

將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象大病保險起付線降低50%，一個自然年度內累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，原則上分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷65%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷70%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷80%，15萬元以上部分報銷90%。全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

四、規(guī)范大病保險政策和管理

各市州要統(tǒng)一大病保險政策制度，實行基金市級統(tǒng)籌?？h市區(qū)醫(yī)療保障部門要顧全大局，積極配合做好大病保險市級統(tǒng)籌工作，按規(guī)定及時足額上解大病保險資金。大病保險承辦機構要加強與各級醫(yī)療保障部門工作對接，密切配合推行全省范圍內大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構同步“一站式”即時結算。除健康扶貧“一站式”結算工作需要外，其余大病保險補償資金原則上應按照保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與醫(yī)療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。各地要及時研究解決大病保險工作中出現(xiàn)的新情況、新問題；要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，為參保居民提供優(yōu)質、高效、便捷的大病保險服務；要加強醫(yī)保經辦機構與大病保險承辦機構之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權限，規(guī)范運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計；大病保險承辦機構要按季度向醫(yī)療保障部門報送大病保險數(shù)據(jù)和運行分析報告，配合開展運行監(jiān)測分析。

五、確保大病保險政策調整落實到位

各市州醫(yī)療保障部門要進一步完善對大病保險承辦機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促大病保險承辦機構提高服務管理效能，促進規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導合理就醫(yī)。市州醫(yī)療保障部門在進行年度考核時，要充分聽取縣市區(qū)醫(yī)療保障部門對大病保險承辦機構服務情況的評價意見，強化考核結果運用，年度考核結果作為續(xù)簽大病保險合同、大病保險業(yè)務招投標的重要參考依據(jù)。

此次大病保險政策調整，是2019年國務院《政府工作報告》和醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件的明確要求，是增進人民健康福祉、助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措。各市州要高度重視，加強組織領導，加快工作進度，根據(jù)本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務，于2019年9月底前出臺調整大病保險政策的文件。按照收支平衡﹑保本微利原則，通過平等協(xié)商完善風險分擔機制，因醫(yī)保政策調整導致大病保險承保辦機構虧損的，由醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU承辦機構合理分擔，具體比例在合同中約定。要盡快按新籌資標準完成資金撥付，確保政策、資金、服務落實到位。

本通知自2019年10月1日起在全省執(zhí)行。《湖南省人力資源和社會保障廳 湖南省財政廳 湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 中國保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局 關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕67號）與本通知內容不一致的，按本通知的規(guī)定執(zhí)行。




 

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局

2019年9月5日

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