您當前的位置：湘政辦發(fā)〔2016〕101號《湖南省人民政府辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》
湖南省人民政府辦公廳
關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見
湘政辦發(fā)〔2016〕101號
各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
為切實推動我省商業(yè)健康保險快速發(fā)展，根據(jù)《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）、《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）、《湖南省人民政府關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的實施意見》（湘政發(fā)〔2015〕7號）精神，結合我省實際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見：
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，推動商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務、健康管理等健康服務業(yè)融合發(fā)展，更好地滿足人民群眾多樣化的健康服務保障需求，使商業(yè)保險在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級中發(fā)揮"生力軍"作用。
（二）發(fā)展目標。到2020年，基本建立符合我省實際、市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)；商業(yè)健康保險保費占全省總保費比例達到15%，商業(yè)健康保險賠付占全省衛(wèi)生總費用比例達到2% ；商業(yè)健康保險服務領域更加廣泛，服務能力明顯提升，全省人民群眾普遍享有健康保險服務。
二、擴大商業(yè)健康保險供給
（一）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機構發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企（事）業(yè)單位和個人參加多種形式的商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)保之外的需求，完善健康保障體系。推動發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。鼓勵有條件的企（事）業(yè)單位參保補充工傷保險。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，積極推進長期商業(yè)護理保險制度試點，探索建立多層次多形式的長期護理保險制度。大力發(fā)展?jié)M足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，促進醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。發(fā)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。鼓勵開展殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托、人身意外傷害保險等商業(yè)保險。（各市州人民政府、省醫(yī)改辦、湖南保監(jiān)局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省政府金融辦、省老齡委、省殘聯(lián)、省總工會負責）
（二）拓寬商業(yè)健康保險服務領域。將商業(yè)健康保險作為精準扶貧的市場化手段，大力發(fā)展?jié)M足失獨老年人、特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障人員及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員等群體保障需求的健康養(yǎng)老保險。探索利用商業(yè)保險建立完善見義勇為傷殘人員醫(yī)療養(yǎng)老保障機制，提高扶助資金使用效率和見義勇為傷亡人員保障水平。支持商業(yè)保險機構發(fā)展與健康管理服務關聯(lián)的健康保險，加強健康風險評估和干預，為參保人員提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理等服務，降低健康風險，減少疾病損失。促進商業(yè)保險機構與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作，搭建覆蓋醫(yī)療、體檢、遠程健康監(jiān)測、健康促進等項目合作服務網(wǎng)絡，創(chuàng)新和豐富健康服務方式。鼓勵地方保險法人機構開發(fā)各類養(yǎng)老和健康保險產(chǎn)品，探索建立地方養(yǎng)老和健康保障綜合服務平臺。（各市州人民政府、省民政廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省政府金融辦、湖南保監(jiān)局負責）
（三）提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險和醫(yī)護人員職業(yè)綜合保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進預防和化解醫(yī)療糾紛，推動建立平等和諧醫(yī)患關系?？偨Y我省醫(yī)療責任保險試點經(jīng)驗，2017年底前在全省二級以上公立醫(yī)療機構全面實施醫(yī)療責任保險，并逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等政府舉辦的醫(yī)療機構推廣, 引導和鼓勵社會力量舉辦的醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)護人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平，解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。（省衛(wèi)生計生委、湖南保監(jiān)局負責）
（四）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。推動商業(yè)保險機構與健康產(chǎn)業(yè)建立合作機制，探索建立企業(yè)風險分散和保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險，促進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，尤其是在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面對醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展給予傾斜支持。協(xié)調引導商業(yè)保險機構參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰(zhàn)略合作或設立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設立醫(yī)療機構、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構等健康服務機構或參與公立醫(yī)院改制，增加我省醫(yī)療健康養(yǎng)老服務資源的有效供給。（省衛(wèi)生計生委、省經(jīng)信委、省民政廳、省政府金融辦、湖南保監(jiān)局負責）
三、推動完善醫(yī)療保障服務體系
（一）規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險服務。發(fā)揮市場機制作用，全面委托商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。加強招投標和保險合同管理，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算、合理確定大病保險籌資標準和商業(yè)保險機構承辦費用（含盈利）率控制標準，完善盈虧動態(tài)調整機制和風險共擔機制，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。建立和完善服務標準，優(yōu)化服務流程，基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助實現(xiàn)有機銜接，為參保人提供"一站式"即時結算服務。完善商業(yè)保險機構準入與退出機制。健全落實獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，保障資金安全。提高統(tǒng)籌層級，全面實行城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌，增強抗風險能力。（省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳、湖南保監(jiān)局、各市州人民政府負責）
（二）穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價機制。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內(nèi)容等因素，科學確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價變化等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。（省人力資源社會保障廳、省民政廳、省財政廳、湖南保監(jiān)局負責）
（三）完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，擴大商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構數(shù)量和合作范圍，在綠色通道建立、理賠查勘協(xié)作、專家資源共享等領域深度合作。適應我省分級診療制度改革，探索大病保險、商業(yè)健康保險在不同層級醫(yī)療機構的差別報銷比例，引導患者合理選擇診療機構。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的地區(qū)，支持和強化商業(yè)保險機構通過住院巡訪、診療過程監(jiān)控和醫(yī)療費用審核，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監(jiān)局負責）
四、提升商業(yè)健康保險管理和服務水平
（一）加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全；加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，切實提升專業(yè)能力；完善經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的組織架構和人員配備，提高服務水平。規(guī)范健康保險服務標準，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度和誠信記錄制度，適時披露商業(yè)保險機構考核評價結果和誠信記錄，接受社會監(jiān)督。（湖南保監(jiān)局、省人力資源社會保障廳負責）
（二）夯實信息化建設基礎。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的數(shù)據(jù)交換和信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構要開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。探索建立參保人員健康信息查詢平臺。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監(jiān)局負責）
（三）提升專業(yè)服務水平。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息核驗和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作,提供即時結算服務,簡化理賠手續(xù),確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障服務。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網(wǎng)絡優(yōu)勢,開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。運用現(xiàn)代技術手段,創(chuàng)新和豐富健康服務方式,發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢,共享優(yōu)質醫(yī)療資源。通過電話、互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種方式提供全方位的咨詢、查詢、理賠和投訴服務，提升服務效率。各職能部門應為保險機構開展服務提供必要的辦公及信息支持。（湖南保監(jiān)局、省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳負責）
（四）強化健康保險監(jiān)督管理。建立完善人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，依法及時查處有關違法違規(guī)行為。保險監(jiān)管部門要強化商業(yè)健康保險監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、不正當競爭、理賠難等違法違規(guī)行為，規(guī)范市場秩序。衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要會同保險監(jiān)管部門加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)及保險欺詐等違法違規(guī)行為的查處力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門監(jiān)督檢查，自覺接受社會監(jiān)督。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、湖南保監(jiān)局負責）
五、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境
（一）加強組織協(xié)調。各級各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，抓好落實。有關部門要根據(jù)本意見要求，及時制訂配套措施。各市州人民政府要結合本地實際，制訂具體實施意見。（各市州人民政府，省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省政府金融辦、湖南保監(jiān)局負責）
（二）落實財政稅收等支持政策。企業(yè)為員工支付的補充醫(yī)療保險費，在計算企業(yè)應納稅所得額時按規(guī)定標準予以扣除。加快推進稅優(yōu)型商業(yè)健康保險試點，及時總結推廣試點經(jīng)驗。認真落實商業(yè)保險機構經(jīng)營符合條件的商業(yè)健康保險免稅政策。研究出臺允許城鎮(zhèn)職工使用基本醫(yī)保個人賬戶資金一定比例余額購買商業(yè)健康保險的政策，適時啟動試點工作并逐步擴大范圍。鼓勵設立或引進專業(yè)健康保險公司總部，支持在湘設立專業(yè)健康保險分支機構。在國有建設用地年度供應計劃中統(tǒng)籌考慮養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、健康服務業(yè)發(fā)展需要，加大土地政策支持力度，優(yōu)先保障養(yǎng)老服務設施、健康服務業(yè)用地供給，鼓勵盤活存量用地和利用集體建設用地興辦非營利性養(yǎng)老服務設施。（省財政廳、省人力資源社會保障廳、省地稅局、省國土資源廳、省政府金融辦、湖南保監(jiān)局負責）
（三）營造良好社會氛圍。各級各有關部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，重點推廣商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面的成功經(jīng)驗。積極開展商業(yè)健康保險知識進農(nóng)村、進企業(yè)、進社區(qū)、進學校、進家庭、進機構活動，增強人民群眾的健康保險意識。保險監(jiān)管部門要指導督促商業(yè)保險機構、行業(yè)自律組織完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。（各市州人民政府，省醫(yī)改辦、省政府金融辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、湖南保監(jiān)局負責）
湖南省人民政府辦公廳
2016年12月30日
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