豫人社醫(yī)療〔2016〕18號《河南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知》

河南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知



豫人社醫(yī)療〔2016〕18號

各省轄市、省直管縣（市）人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。


 

河南省人力資源和社會保障廳

2016年12月21日
 

河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法

 

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范我省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）、《河南省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（豫政辦〔2016〕53號）等文件規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條 參加我省基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民（以下簡 稱參保人員）跨省轄市（省直管縣[市]）或跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)住院診療適用于本暫行辦法。

第三條 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則。

第四條 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)原則上應選擇異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。
 

第二章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

第五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院包括上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。

上轉(zhuǎn)是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院診治時，因定 點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務條件和能力不足，無法確診或治療須轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治的醫(yī)療行為。

下轉(zhuǎn)是指經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)診斷明確、治療后病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者等轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療、康復和護理等的醫(yī)療行為。

第六條 參保人員需轉(zhuǎn)往參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，應到參保地確定具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明；需再次轉(zhuǎn)院的，應由所住醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。參保人員憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同步辦理電子轉(zhuǎn)診。

第七條 首診定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應在尊重參保人員選擇權(quán)的基礎上，引導其合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。不得強行為參保人員指定醫(yī)療機構(gòu)。

第八條 參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關手續(xù)的，應當在入院后7個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦相關手續(xù)。

第九條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一個治療周期原則上不超過3個月。超過3個月的，應向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理延期手續(xù)。

同一疾病過程多次到同一家醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次及以后不再辦理轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后可直接到醫(yī)療機構(gòu)住院。

第十條 在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院參保人員經(jīng)診治可轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機構(gòu)治療的，應及時下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)治療。
 

第三章 異地居住就醫(yī)

第十一條 異地居住人員，是指在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員。主要包括異地安置退體人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員。

第十二條  異地居住人員應按規(guī)定在居住地選擇不同級別醫(yī)療機構(gòu)作為本人異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十三條 參保的在校大中專學生節(jié)假日期間在原籍醫(yī)療機構(gòu)住院，基本醫(yī)?；饏⒄諈⒈５叵鄳t(yī)療機構(gòu)級別標準報銷醫(yī)療費用。
 

第四章 費用結(jié)算

第十四條 建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)（以下統(tǒng)稱為異地就醫(yī)）即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金劃轉(zhuǎn)、上解、下?lián)?、交付及賬務處理按照《河南省人力資源社會保障廳、河南省財政廳關于河南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算有關賬務處理問題的通知》（豫人社醫(yī)療〔2014〕1號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 參保人員在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用可通過異地就醫(yī)平臺即時結(jié)算；在非即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)療費用由個人墊付，隨后持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十六條 對按規(guī)定上轉(zhuǎn)的參保人員，上轉(zhuǎn)后只負擔上下級醫(yī)療機構(gòu)起付標準的差額部分；按規(guī)定下轉(zhuǎn)的參保人員不再負擔轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)起付標準。

第十七條 參保人員應首先選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在參保地外基層醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)?；饏⒄諈⒈５叵鄳t(yī)療機構(gòu)級別標準報銷醫(yī)療費用；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按規(guī)定比例降低20個百分點報銷。

第十八條 異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)應對未辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員履行告知義務，并協(xié)助其補辦備案手續(xù)。參保人員堅持直接住院的，應要求其簽署知情同意書。對未履行告知義務，直接收住參保人員住院治療的，其按20個百分點降低報銷的費用由異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，其應當由基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第二十條 參保人員經(jīng)急診搶救無效死亡的，其因急診發(fā)生的門診費用視同住院按規(guī)定報銷。
 

第五章 管理與監(jiān)督
 

第二十一條 異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要主動甄別并認真核對參保人員身份，及時為轉(zhuǎn)入的參保人員辦理轉(zhuǎn)診及住院手續(xù)。發(fā)現(xiàn)病人與轉(zhuǎn)診信息身份不符時，應及時通知就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十三條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對涉及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)行為，按有關規(guī)定進行處理。

第二十四條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織全省各地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理有關爭議、糾紛。
 

第六章 附 則

第二十五條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本暫行辦法制定具體經(jīng)辦規(guī)程。

第二十六條 各省轄市要根據(jù)國家和我省異地就醫(yī)即時結(jié)算相關規(guī)定，兼顧統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)外政策差異，適時調(diào)整參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)報銷政策。

第二十七條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第二十九條 本辦法從2017年1月1日開始執(zhí)行

通知全文：河南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)河 南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦 法的通知

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