粵人社規(guī)〔2018〕1號(hào)《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳廣東省公安廳廣東省財(cái)政廳廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作的意見(jiàn)》

廣東省人力資源和社會(huì)保障廳廣東省公安廳廣東省財(cái)政廳廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作的意見(jiàn)




粵人社規(guī)〔2018〕1號(hào)

各地級(jí)以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府：

近年來(lái)，全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）體系不斷健全，籌資和保障水平穩(wěn)步提高，但同時(shí)隨著參保人數(shù)不斷增多，欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生且手段更加復(fù)雜、隱蔽，嚴(yán)重侵害了醫(yī)?；鸢踩?，妨害了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，損害了社會(huì)誠(chéng)信。為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管工作提出如下意見(jiàn)：

一、規(guī)范服務(wù)行為，加強(qiáng)對(duì)各參與主體的監(jiān)管

（一）加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作的指導(dǎo)。各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議談判，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，有條件的地區(qū)可按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別完善協(xié)議，實(shí)施分類管理。充分利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的審核結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督，將檢查監(jiān)督情況與誠(chéng)信檔案、年度保證金返還、年終費(fèi)用清算、次年總額分配、分級(jí)管理和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。對(duì)違反協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。對(duì)存在欺詐騙保行為的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源社會(huì)保障部門要核減其績(jī)效工資總量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對(duì)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，依照相關(guān)規(guī)定解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可以建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)保規(guī)定情況與其職務(wù)職稱評(píng)審、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資相掛鉤，醫(yī)保醫(yī)師考評(píng)結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算相掛鉤。對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定或者協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師，由有關(guān)部門根據(jù)情節(jié)、性質(zhì)及協(xié)議約定，給予誡勉談話、約談、限期整改、拒付其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用以及向社會(huì)公布失信記錄等處理。因違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定受到處分的醫(yī)保醫(yī)師，在處分期內(nèi)不得申報(bào)職稱評(píng)審。醫(yī)保醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者謀取其他不正當(dāng)利益等行為，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（三）加強(qiáng)對(duì)協(xié)議零售藥店的監(jiān)管。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制訂零售藥店服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)對(duì)全省零售藥店服務(wù)協(xié)議管理工作的指導(dǎo)。食品藥品監(jiān)管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)檢查藥品購(gòu)銷存情況、醫(yī)保用藥售藥的合規(guī)性，以及是否存在從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、違反處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定銷售藥品、超范圍經(jīng)營(yíng)藥品、虛假銷售藥品、串換藥品等行為，是否存在利用醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問(wèn)題。對(duì)違反協(xié)議侵害醫(yī)保基金的零售藥店，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法解除協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)銷藥品，必須有真實(shí)完整的購(gòu)銷記錄，購(gòu)銷記錄必須注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、購(gòu)（銷）貨單位、購(gòu)（銷）貨數(shù)量、購(gòu)銷價(jià)格、購(gòu)（銷）貨日期及國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。對(duì)違反上述規(guī)定的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，由縣級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證、批準(zhǔn)的部門吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》。

（四）強(qiáng)化個(gè)人持卡就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)。各地要加強(qiáng)對(duì)個(gè)人依法參加醫(yī)保權(quán)利義務(wù)宣傳，引導(dǎo)參保人員規(guī)范就醫(yī)、誠(chéng)信守法。

對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

二、優(yōu)化大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控

（五）強(qiáng)化醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過(guò)程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，建立動(dòng)態(tài)預(yù)警指標(biāo)體系和事件處理業(yè)務(wù)系統(tǒng)，支持對(duì)異常行為的發(fā)現(xiàn)、記錄、分析和處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)慢性病、大病、住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)控。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭制定全省醫(yī)保智能審核規(guī)則和結(jié)果處理規(guī)程。對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)已發(fā)現(xiàn)且界定清楚的違規(guī)行為，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行處理。推廣人臉識(shí)別等技術(shù)，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店工作人員通過(guò)人臉識(shí)別登陸系統(tǒng)。

（六）發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)控功能。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用大數(shù)據(jù)分析研判，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進(jìn)行門診、住院、藥店購(gòu)藥等全流程監(jiān)控。加強(qiáng)醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)管，對(duì)接協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店購(gòu)銷存系統(tǒng)，增加票據(jù)查詢功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理等各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況的監(jiān)督。加強(qiáng)社會(huì)保障卡安全管控，規(guī)范交易結(jié)算流程，在線實(shí)時(shí)監(jiān)控社會(huì)保障卡在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的使用及其基金交易情況，防范基金交易風(fēng)險(xiǎn)。

三、明確部門職責(zé)，強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)監(jiān)管

（七）落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控稽核職責(zé)。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)和抽查。各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)權(quán)限管理，確保業(yè)務(wù)辦理全程留痕，推行高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)雙審核制度并全程監(jiān)控。加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店執(zhí)行服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保費(fèi)用等情況的稽核力度，及時(shí)組織核實(shí)網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和舉報(bào)投訴的問(wèn)題。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)核查機(jī)制及參保人回訪機(jī)制，落實(shí)稽核人員日常上門實(shí)地核查。加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員的規(guī)范管理和廉政教育。嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》和黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制規(guī)定，落實(shí)崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制，實(shí)行重點(diǎn)崗位定期輪崗。對(duì)群眾反映經(jīng)辦工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的，要認(rèn)真組織核查并依法處理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的，未將社會(huì)保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的，克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的，以及違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給社會(huì)保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（八）強(qiáng)化人力資源社會(huì)保障部門基金監(jiān)管職責(zé)。人力資源社會(huì)保障部門要建立健全基金監(jiān)督、勞動(dòng)保障監(jiān)察綜合執(zhí)法和經(jīng)辦稽核協(xié)調(diào)機(jī)制。建立舉報(bào)投訴回執(zhí)和醫(yī)保不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定制度，規(guī)范立案和查處程序，并結(jié)合欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣姆植继攸c(diǎn)，加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店檢查力度，全面推行“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)檢查結(jié)果。建立和完善醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)制度，開(kāi)展醫(yī)?；鸬谌綄徲?jì)，及時(shí)整改審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。省人力資源社會(huì)保障廳牽頭針對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和突出問(wèn)題，不定期集中開(kāi)展醫(yī)保基金安全專項(xiàng)檢查，并對(duì)重大復(fù)雜案件實(shí)行掛牌督辦。

（九）落實(shí)相關(guān)部門監(jiān)管職責(zé)。財(cái)政部門要做好醫(yī)?；痤A(yù)決算工作，對(duì)醫(yī)保基金財(cái)政專戶進(jìn)行分賬核算，對(duì)醫(yī)保基金收支、管理等情況實(shí)施監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)財(cái)政部門執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等規(guī)定的監(jiān)督檢查。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員行為的監(jiān)管，全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分和醫(yī)護(hù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分相關(guān)制度，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為不良執(zhí)業(yè)記錄；指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)疾病診斷、手術(shù)與操作分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。食品藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、零售藥店的監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)遵守藥品購(gòu)銷記錄和憑證保存規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督檢查。相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐騙保行為，應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案并提供線索。公安機(jī)關(guān)接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展核查，涉嫌犯罪的應(yīng)立案?jìng)刹椤?br />
（十）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。省和各地人力資源社會(huì)保障、公安、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等部門要建立醫(yī)保基金安全監(jiān)管部門間聯(lián)席會(huì)議制度，完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的重大問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)部門信息共享，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、藥品及耗材流通等信息的共享互通。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管部門尤其要與公檢法機(jī)關(guān)建立信息互通機(jī)制，為掌握證據(jù)、認(rèn)定犯罪事實(shí)提供支撐。人力資源社會(huì)保障部門、公安機(jī)關(guān)要進(jìn)一步完善暢通醫(yī)保欺詐案件查處移送通道，強(qiáng)化行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。對(duì)違反協(xié)議或者法律法規(guī)的騙取醫(yī)?；鹦袨?，行為發(fā)生地的人力資源社會(huì)保障部門要依法作出行政處罰、行政處理決定；對(duì)涉及衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等部門職責(zé)范圍的，人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知并移交相關(guān)部門處置，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)處理并反饋結(jié)果。

四、完善誠(chéng)信體系，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督

（十一）拓寬社會(huì)監(jiān)督途徑。創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，暢通舉報(bào)投訴渠道，建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，通過(guò)建立醫(yī)保監(jiān)督專家?guī)欤M織專家評(píng)議、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)作用，組織監(jiān)委會(huì)委員參加醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查。加強(qiáng)信息披露，逐步公開(kāi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店考評(píng)結(jié)果及誠(chéng)信檔案等。對(duì)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。引導(dǎo)規(guī)范行業(yè)自律，鼓勵(lì)組建醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，推動(dòng)完善行業(yè)管理規(guī)范和準(zhǔn)則，支持行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)評(píng)議和督促整改。

（十二）建立醫(yī)保誠(chéng)信體系。建立全省互通的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店誠(chéng)信檔案制度，逐步將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個(gè)人失信行為記入信用檔案，對(duì)嚴(yán)重失信的單位及個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，依法向社會(huì)公布并通報(bào)相關(guān)部門。各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立信用檔案跟蹤機(jī)制，針對(duì)不同違規(guī)對(duì)象，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度設(shè)置不同監(jiān)控期限，其中協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)控期限不少于12個(gè)月，參保單位和個(gè)人監(jiān)控期限不少于6個(gè)月，監(jiān)控期限滿且期間無(wú)不良記錄的，移出重點(diǎn)監(jiān)控范圍。

五、加強(qiáng)運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)管控，夯實(shí)監(jiān)管工作基礎(chǔ)

（十三）強(qiáng)化醫(yī)保基金收支結(jié)余管理。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，加大醫(yī)保擴(kuò)面征繳力度，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日?；斯ぷ?，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。在確保醫(yī)?；鹗罩胶獾那疤嵯拢侠碓O(shè)定醫(yī)保報(bào)銷起付線、封頂線和支付比例。落實(shí)銀行優(yōu)惠利率政策，醫(yī)保基金結(jié)余在保證安全的前提下，按照國(guó)家規(guī)定采取定期存款、購(gòu)買國(guó)債或開(kāi)展投資運(yùn)營(yíng)等方式實(shí)現(xiàn)保值增值。

（十四）開(kāi)展基金預(yù)算精算管理?？茖W(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。編制預(yù)算時(shí)確需用歷年累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，應(yīng)符合社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，并報(bào)同級(jí)人民政府審批。結(jié)合預(yù)算管理，完善醫(yī)?？傤~控制辦法，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。各地人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門要開(kāi)展醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期精算，于每年6月底前完成上年度精算并分別上報(bào)上一級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門，對(duì)照參考精算結(jié)果及時(shí)完善相關(guān)政策，確?；鹁闫胶狻?br />
（十五）加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)研判預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)監(jiān)管。在全省開(kāi)展醫(yī)保基金安全評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、研判、預(yù)警和處理，健全醫(yī)保基金運(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)研判及預(yù)警應(yīng)對(duì)機(jī)制，科學(xué)設(shè)置各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)警戒線，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，立即啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警應(yīng)對(duì)機(jī)制。全面梳理醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保待遇條件審核與支付、醫(yī)?；鸾Y(jié)算等業(yè)務(wù)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，零售藥店違規(guī)套現(xiàn)、串換非醫(yī)藥用品，以及參保人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參保等違法違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)核查。

六、強(qiáng)化組織實(shí)施

（十六）落實(shí)屬地責(zé)任。各地級(jí)以上市、縣（市、區(qū)）人民政府要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)，充實(shí)基金監(jiān)督力量，落實(shí)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任。要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，每年建立工作任務(wù)臺(tái)賬，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。省有關(guān)部門要強(qiáng)化督查督辦，建立健全責(zé)任追究制度，對(duì)于失職失責(zé)、監(jiān)管不力導(dǎo)致多次發(fā)生騙保違法案件或者發(fā)生重大騙保案件的地市，由省政府領(lǐng)導(dǎo)或者上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)同志約談?dòng)嘘P(guān)地市的政府或部門主要負(fù)責(zé)同志，并將有關(guān)情況通報(bào)全省。醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管工作要作為深化醫(yī)改考核的重要內(nèi)容。

（十七）開(kāi)展宣傳教育。加強(qiáng)醫(yī)保基金安全宣傳力度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的宣傳，引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人引以為戒，主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

本意見(jiàn)自2018年5月1日起實(shí)施，有效期5年。



 

廣東省人力資源和社會(huì)保障廳 廣東省公安廳

廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

廣東省食品藥品監(jiān)督管理局

2018年3月16日

附件：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī) 療保險(xiǎn)基 金安全監(jiān) 管工作的意見(jiàn)（粵人社規(guī)[2018]1號(hào)）

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本文關(guān)鍵詞： 粵人社規(guī), 廣東省人力資源和社會(huì)保障廳, 廣東省公安廳, 廣東省財(cái)政廳, 廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì), 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局, 進(jìn)一步加強(qiáng), 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 基金, 安全, 監(jiān)管, 意見(jiàn)