津政辦規(guī)〔2022〕17號《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市深入開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》

《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市深入開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》






津政辦規(guī)〔2022〕17號

 

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《天津市深入開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。


 

天津市人民政府辦公廳

2022年12月6日

天津市深入開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的決策部署，進(jìn)一步健全本市長期護(hù)理保險制度體系，保障重度失能人員基本照護(hù)需求，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記對天津工作“三個著力”重要要求和一系列重要指示批示精神，堅(jiān)定捍衛(wèi)“兩個確立”，堅(jiān)決做到“兩個維護(hù)”，認(rèn)真落實(shí)市第十二次黨代會部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新，在前期試點(diǎn)基礎(chǔ)上，深入推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作，進(jìn)一步鞏固穩(wěn)健持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、公平適度的待遇保障機(jī)制、有效可及的服務(wù)供給機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)長期護(hù)理保險制度更加成熟定型，更好地滿足參保人員長期護(hù)理保障需求，不斷健全更加公平、更可持續(xù)的社會保障體系，切實(shí)減輕重度失能人員及其家屬事務(wù)性和經(jīng)濟(jì)性負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中獲得感、幸福感、安全感。

二、基本政策

（一）參保范圍

本市職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護(hù)理保險。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對象范圍。

（二）籌資渠道

逐步建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。長期護(hù)理保險基金主要通過個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)等方式籌集。必要時從上年度福利彩票公益金中安排一定比例的資金用于充實(shí)長期護(hù)理保險基金。鼓勵各類經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體和個人等捐贈資金支持長期護(hù)理保險事業(yè)。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)

籌資以單位和個人繳費(fèi)為主，單位按照職工工資總額的0.12%繳費(fèi)，個人按照本市職工平均工資的0.12%繳費(fèi)。試點(diǎn)期間，統(tǒng)一為單位繳費(fèi)每人每年90元，個人繳費(fèi)每人每年90元。其中，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)中按月劃出，個人繳費(fèi)從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)中按月劃出。

（四）評定管理

1．失能評定。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，通過評定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下稱享受長期護(hù)理保險待遇人員），自作出評定結(jié)論次月起可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。評定結(jié)論有效期不超過2年，到期后應(yīng)重新申請?jiān)u定。

2．評定機(jī)構(gòu)及人員。失能評定機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)方式確定，業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評估的本市企事業(yè)單位、社會組織，以及其他能夠提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請參加公開投標(biāo)。失能評定人員應(yīng)具有臨床、護(hù)理、康復(fù)專業(yè)中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，與失能評定機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同或勞務(wù)協(xié)議，按規(guī)定參加失能評定培訓(xùn)并考核合格。

3．評定標(biāo)準(zhǔn)。本市長期護(hù)理保險失能評定標(biāo)準(zhǔn)按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）執(zhí)行。民政、醫(yī)保等部門逐步形成全市統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)體系。

4．評定流程。失能評定按照評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、復(fù)核與結(jié)論、公示與送達(dá)等程序進(jìn)行?，F(xiàn)場評估過程中，由至少2名評定人員開展評估，至少1名評定對象的近親屬、監(jiān)護(hù)人或代理人在場，并全過程做好問詢和影像記錄。

（五）護(hù)理服務(wù)

1．服務(wù)項(xiàng)目。長期護(hù)理保險服務(wù)項(xiàng)目主要包括基本生活護(hù)理服務(wù)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)。逐步將輔助器具服務(wù)納入服務(wù)范圍。

2．服務(wù)方式。分為機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)是指享受長期護(hù)理保險待遇人員入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受專業(yè)照護(hù)人員提供護(hù)理服務(wù)。居家護(hù)理服務(wù)是指享受長期護(hù)理保險待遇人員居家接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員或親情照護(hù)人員提供護(hù)理服務(wù)。

3．服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員。本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)營社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的其他企事業(yè)單位、社會組織，以及符合國家規(guī)定的其他養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以申請成為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同或勞務(wù)協(xié)議的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，以及按規(guī)定培訓(xùn)合格的養(yǎng)老服務(wù)人員，納入專業(yè)照護(hù)人員管理。專業(yè)照護(hù)人員提供居家護(hù)理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定配比要求。享受長期護(hù)理保險待遇人員自主選定的照護(hù)人員，按規(guī)定參加培訓(xùn)并考核合格后，納入親情照護(hù)人員管理。

（六）待遇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)方式，實(shí)行差別化待遇保障政策。具體報銷方式如下：

1．機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。最高支付限額每人每天70元，由長期護(hù)理保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)享受長期護(hù)理保險待遇人員身體狀況和需求，合理制定護(hù)理計劃并提供護(hù)理服務(wù)。

2．居家護(hù)理服務(wù)。由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員提供全部居家護(hù)理服務(wù)的，最高支付限額每人每月2100元，由長期護(hù)理保險基金支付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。由親情照護(hù)人員提供基本生活護(hù)理服務(wù)的，基本生活護(hù)理服務(wù)部分按照每月750元標(biāo)準(zhǔn)由長期護(hù)理保險基金支付給親情照護(hù)人員；在此基礎(chǔ)上還可以同時申請定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，專業(yè)護(hù)理服務(wù)部分最高支付限額每月1100元，由長期護(hù)理保險基金支付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。

享受長期護(hù)理保險待遇人員變更護(hù)理服務(wù)方式的，自變更次月起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受待遇。

（七）經(jīng)辦服務(wù)

1．委托經(jīng)辦。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理服務(wù)，通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方社會力量（以下稱委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理。委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素確定，從長期護(hù)理保險基金中按比例支付，具體辦法應(yīng)在委托協(xié)議中約定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績效評價、考核激勵和風(fēng)險防范機(jī)制。

2．費(fèi)用審核。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)應(yīng)依法進(jìn)行稅務(wù)登記，提供護(hù)理服務(wù)和失能評定服務(wù)時，應(yīng)開具規(guī)范票據(jù)作為長期護(hù)理保險基金支付憑證。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善長期護(hù)理保險費(fèi)用審核機(jī)制，規(guī)范費(fèi)用支付。

3．支付結(jié)算。享受長期護(hù)理保險待遇人員憑醫(yī)保電子憑證等，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)后，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。其中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，由個人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長期護(hù)理保險基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

4．基金管理。長期護(hù)理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。基金單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?。

（八）信息系統(tǒng)

建立本市長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全過程信息化管理。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和失能評定機(jī)構(gòu)要按要求配置軟、硬件設(shè)備，做好信息實(shí)時上傳和人員管理。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，嚴(yán)禁將長期護(hù)理保險相關(guān)信息用于商業(yè)用途。

（九）檔案管理

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好長期護(hù)理保險相關(guān)紙質(zhì)、電子材料歸檔管理工作。檔案資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、編造、隱匿、涂改等，按照檔案管理有關(guān)要求妥善保存，留檔備查。

（十）考核監(jiān)督

1．考核管理。建立健全委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，考核結(jié)果分別與委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、失能評定費(fèi)掛鉤。建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力分類管理制度、退出機(jī)制和長期護(hù)理保險服務(wù)派單管理制度。

2．監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)及其工作人員和享受長期護(hù)理保險待遇人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護(hù)理保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

三、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織推動。建立長期護(hù)理保險制度是黨中央、國務(wù)院積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署。各有關(guān)部門要充分認(rèn)識深入開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作的重要意義，將其作為著力保障和改善民生的重要內(nèi)容，安排精干力量，精心組織、周密實(shí)施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險統(tǒng)籌管理工作。財政部門按職責(zé)對長期護(hù)理保險基金收支、管理和運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。民政、衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為。發(fā)展改革、人社、稅務(wù)和銀行保險監(jiān)督管理等部門和機(jī)構(gòu)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)長期護(hù)理保險工作。各有關(guān)部門要建立健全協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，做好工作協(xié)同。遇有重大事項(xiàng)，及時向市人民政府報告。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門要注重加強(qiáng)宣傳工作，通過電視、電臺、報刊等做好政策解讀，創(chuàng)新宣傳方式，增強(qiáng)輿論引導(dǎo)針對性。合理引導(dǎo)預(yù)期，及時回應(yīng)社會關(guān)切，凝聚社會共識，為試點(diǎn)深入推進(jìn)構(gòu)建良好社會氛圍。

本方案自2022年12月15日起施行，有效期至2027年12月14日。




 

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